Model of withdrawal and return form

À l'attention de 55 MEDISPA, SARL - 158 Avenue du Maine, 75014 Paris, France

Je/nous (*) vous notifie/notifions (*) par la présente ma/notre (*) rétractation du contrat portant sur la vente du bien (*)/pour la prestation de services (*) ci-dessous :

Commandé le (*)/reçu le (*) :

Nom du (des) consommateur(s) :

Adresse du (des) consommateur(s) :

Signature du (des) consommateur(s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier) :

Date :

(*) Rayez la mention inutile.

Merci d'adresser votre courrier en lettre recommandée avec accusé de réception à :

55 MEDISPA SARL

158 Avenue du Maine

75014 Paris

France